严格的术前核对的时候，曾经有知名大医院开错刀的医疗事故放到全国医院做反面教材宣讲。

两个性别年龄姓名完全一样的小孩，一个做扁桃体摘除，一个做先心病手术。

手术是同一时间，凑巧的是两人的手术间的距离也不远。

结果手术室接病人的时候送错手术间，两个孩子交换了手术间。

做心脏手术的摘掉扁桃体，做扁桃体的打开心脏。

这是多少个环节被忽略