是很多环节完全失守造成的。

如果主管医生把好自己这一关，对于患者一些特殊的病情多与护士沟通，提醒护士患者不久前刚刚做过颅内鞍区的肿瘤切除，尽量不要插胃管，如果一定要插胃管，最好在内窥镜下操作，这样完全可以避免这种悲剧。

医生这一关失守，漏到护士这边。

护士如果对这个患者的病史做到基本掌握，插胃管的各种禁忌症和注意事项都烂熟于心，也能够避免这种悲剧。